INTILAQプレ起業家会員への入会をご希望の方は、下記フォームにご入力の上、送信をお願いいたします。

当センターにて書類審査後、結果をご連絡させていただきます。尚、審査過程において、当方からメールにて質問、もしくは面談(対面もしくはスカイプ)をお願いすることがございますのであらかじめご了承のほど、お願い申し上げます。

1. 氏名

2.ふりがな

3.性別
男性女性
4.年齢

5.Eメールアドレス

6.電話番号(携帯可)

7.住所(〇〇市〇〇町までで可)

8.現在所属している組織名(会社名・団体名)

9.上記組織の形態
株式会社NPO法人その他法人・団体設立準備中
10. 上記組織の役職名

11. これまでの職務経歴(自由記入)

12. これまで情熱を持って取り組んだ活動(自由記入)

13. 現在、やってみたいと考えているビジネス、もしくは分野等があれば教えてください。(自由記入)

14. その他、伝えておきたいコメントがあれば教えてください。(プレ起業家会員に期待すること、現在不安に思っていることなど)(自由記入)



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