CONTACT応募フォーム

INTILAQプレ起業家会員への入会をご希望の方は、下記フォームにご入力の上、送信をお願いいたします。

当センターにて書類審査後、結果をご連絡させていただきます。尚、審査過程において、当方からメールにて質問、もしくは面談（対面もしくはスカイプ）をお願いすることがございますのであらかじめご了承のほど、お願い申し上げます。

1. 氏名

2.ふりがな

3.性別
男性女性
4.年齢
歳
5.Eメールアドレス

6.電話番号（携帯可）

7.住所（〇〇市〇〇町までで可）

8.現在所属している組織名（会社名・団体名）

9.上記組織の形態
株式会社NPO法人その他法人・団体設立準備中
10. 上記組織の役職名

11. これまでの職務経歴（自由記入）

12. これまで情熱を持って取り組んだ活動（自由記入）

13. 現在、やってみたいと考えているビジネス、もしくは分野等があれば教えてください。（自由記入）

14. その他、伝えておきたいコメントがあれば教えてください。（プレ起業家会員に期待すること、現在不安に思っていることなど）（自由記入）